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在乳癌病人中, 以植入物做乳房重建手術之感染因素和重建手術對腫瘤預後影響之研究

為了解決1毫升等於幾ml的問題，作者陳呈峰 這樣論述：

乳癌為女性病人最容易得到的癌症. 乳癌病人在接受乳房切除後, 有一部份的人會接受乳房重建. 乳房重建以植入物乳房重建為最常用的方法. 約有75%的乳房重建是用植入物的重建方法.乳房重建手術也會有併發症. 以植入物重建乳房會有術後感染的問題. 造成感染的危險因子有很多, 其中有些是無法改變的因素,如病人本身的身體狀況, 疾病的嚴重程度. 有些因素則是醫師可以控制的, 如術中的無菌保護措施, 術中傷口的滅菌方式, 抗生素的使用,用肌肉來隔離傷口和植入物, 術後傷口的照護,引流管的照護和拔除時機, 術後抗生素要用多久, 這些都是乳房重建醫師所要關心的問題. 本研究第一部份重點在於推翻每日引流量要少

於30毫升才能拔除引流管的觀念, 並提出引流管放越久越容易感染的臨床證據. 建議不要放置超過三個星期. 且可以在第一星期就拔除. 由於乳癌術後放射線治療能減少乳癌的局部復發, 接受術後放射治療的病人越來越多. 其中有些接受乳房重建的病人會須要放射線治療. 放射線治療會使得重建的乳房到不好的影響的事實己有大量文獻證明. 近十年來有幾篇文章用理論來提出乳房重建會影響術後放射線治療的效果. 雖然只是學理上的說明, 卻使得乳房外科的醫師對於術後需要放射線治療的病人, 不敢提出可以重建的建議. 許多病人只好放棄重建的想法, 忍受缺少乳房所造成身心上的不便和難過. 本論文第二部份, 以臨床實際的治療結果

來驗證這個假說. 多變項分析結果並無法證明乳房重建與否會對乳癌術後的局部復發產生影響第一部份: 在以植入物做乳房的重建手術後, 引流管放置的時間長短比引流量的多少更是影響術後感染的因素.背景: 術後感染是植入物乳房重建的併發症之一. 大部份的植入物乳房重建術後感染會導致必須把植入物取出, 而造成整個手術的失敗. 文獻中報導的感染率約為 2% 到53%.有很多研究在探討造成感染的因素, 其中有很多因素都是醫師無法改變的. 引流管的置放可以減少體液積在體內, 因而可以減少感染. 可是引流管放太久也會增加感染的機會. 一般在乳房切除後, 尤其是有同時做腋下淋巴清除時, 大多會放置引流管. 如果没有做

植入物乳房重建, 大約每日的引流量少於三十毫升時, 就會把引流管拔掉. 在放了植入物的乳房重建術後, 若要等到引流量少於每日三十毫升, 引流的時間會變長, 這樣也可能會增加感染的機會. 何時拔掉引流管是一個兩難的問題.本研究希望能整理過去的臨床資料, 探討引流管使用期間的長短, 引流量的大小和植入物乳房重建術後感染發生率之間的關係.方法: 本研究為回溯性世代研究, 蒐集和信治癌中心醫院1998年7月1日到2013年12月31日的乳癌病人中有接受植入物乳房重建的病人為研究對象. 排除用皮瓣做乳房重建的病人, 延遲乳房重建的病人,術前有放射線治療, 化學治療的病人. 追踪到2014年12 月31日

.本研究主要觀察之依變項為乳房重建術後有無感染. 術後感染定義為同側胸壁在手術後一年內發生發炎現象且植入物所在的空腔內體液經細菌培養為陽性或植入物接受手術移除的病人.自變項為引流管放置時間的長短,引流管拔除前一天的引流量. 其它控制因素為年齡, 身體質量指數, 糖尿病, 抽煙, 腫瘤大小,切除淋巴結的數量,淋巴結有轉移的顆數, 乳房的重量,腫瘤期別,乳房切除術的種類, 重建方式, 組織擴張器大小,是否放在前鋸肌下面,手術時間長短, 引流管的大小 術後抗生素使用期限, 手術傷口有無缺損, 術後有無放射線治療, 化學治療.用多變項羅吉斯回歸來校正干擾因素.結果: 總共有569位病人合乎收案標凖.

其中有29人發生感染,整體的感染率為5.1%. 引流管拔除前一天的引流總量是否大於等於30 毫升並不會影響感染率(p = .32). 用不同的切割點來類別化最後一天引流量, 也無法看出任何一個切割點的分類會對感染率有影響. 把最後一天引流量當成連續變項也看不出對感染率的影響. 相反的引流管置留時間若超過21天, 則很明顯的會增加感染的機會(p = .001), 而且多變項羅吉斯回歸分析也發現引流管每多放置一週會增加76.2%的感染機會( p = .001), 每多放置一天會增加8.1%的感染機會(p = .001). 乳房的重量, 和術後有無接受化學治療也會影響感染率( p 值分別為.006,

和.04), 但是最後一天引流量的大小並不會影響感染率.結論:本研究發現, 在用植入物做乳房重建的手術, 術後引流管留置的時間長短, 而非最後一天的引流量, 才會明顯的影響感染率. 我們建議引流管最好不要放置超過三星期, 而且最好一星期就拔除, 不必受到一天引流量超過30毫升不能拔引流管的限制.第二部份: 以植入物重建乳房對乳癌術後放射線治療效果的影響背景:近半世紀以來乳房重建的進步, 讓乳癌的病人能有較好的生活品質, 身體型像, 和病人的滿意度, 而且不會增加局部復發的機會. 就在這同一個時期,乳房切除後的放射線治療也證明能降低乳癌病人的局部復發率, 甚致可以增加存活率.兩方面的醫學進步都對

病人有處, 但是兩種治療卻會彼此影響. 不論是用病人自身的皮瓣, 或用植入物來做乳房重建, 放射線治療都會影響乳房重建的美觀, 也會增加乳房重建的併發症. 這個不良的影響, 雖然減少病人的滿意度, 但卻是可以讓病人接受的. 因為大部份的病人, 還是把生命看得比外觀來得重要. 但是最近有些文章推論, 乳房重建也會影響乳癌術後放射線治療的效果. 會增加局部復發率或增加放射線對心肺的傷害. 這個推論改變了乳癌的治療. 假如一個乳癌病人有可能要接受術後放射線治療時, 醫師就不敢很有信心易推薦病人用植入物來做立即重建.到目前為止, 這只是一個推論,没有人用臨床上的結果來證明這個推論.本研究希望用臨床的實

際結果來看用植入物重建乳房對乳癌切除術後的放射線治療會有多大的影響.方法:本研究為回朔性世代研究, 蒐集和信治癌中心醫院1998年1月1日到2011年12月31日的乳癌病人中有接受放射線治療的病人.其中有接受用植入物做立即乳房重建的病人定義為研究組, 而没有乳房重建的病人定義為對照組. 植入物立即乳房重建包函一階段重建或用兩階段重建, 但排除用皮瓣做乳房重建的病人, 延遲乳房重建的病人和乳房切除之前就接受過放射線治療的病人,本研究主要觀察之依變項為乳癌之局部復發和整體存活率, 復發時間和存活時間由乳房切除手術後開始計算.追踪到2014年12月31日. 局部復發定義為同側胸壁, 腋下, 鎖骨上或

內乳動脈淋巴結的復發.自變項為, 立即植入物乳房重建. 共變項為年紀, 腫瘤大小, 淋巴結轉移數量, 腫瘤期別, 雌激素接受體的狀態, 黃體激素接受體的狀態, 第二型人類表皮生長因子接受體的狀態, 癌細胞核分化狀況,, 有無化學治療, 荷爾蒙治療. 以存活分析局部復發時間, 和整體存活時間.結果: 收案期間總共有1015 位病人接受乳癌術後放射線治療, 其中有111位病人有接受植入物乳房重建術. 904人没有接受重建.總共有38人有局部復發. 整體的局部復發率為3.7%. 其中没重建組有34人, 復發率為3.8%, 有重建組有4人, 復發率為3.6%. 多變項存活分析並無法看出兩組在無局部復發

存活率上有明顯的差別(Hazard ratio = 0.852, P-value = 0.771), 在整體存活率上兩組也看不出明顯的差別(Hazard ratio = 1.317, P-value = 0.246).結論: 在接受乳房切除後放射線治療的病人中, 不論有無接受植入物乳房重建,在局部復發率和整體存活率上, 並無法看出有明顯的差別.

探討男性睪固酮缺乏與第二型糖尿病之關係

為了解決1毫升等於幾ml的問題，作者何承勳 這樣論述：

背景 許多研究已經證實男性睪固酮缺乏與第二型糖尿病之間有密切的關係。臨床上可以觀察到兩者常有共病的關係，例如睪固酮低下或攝護腺癌患者接受雄激素剝奪治療。睪固酮缺乏與第二型糖尿病都對男性的健康有顯著的負面影響：它們都會造成勃起功能障礙，也都被證明是心血管疾病和死亡的獨立危險因子。然而目前對於他們共病的機轉仍然沒有完全了解。目前的證據顯示，兩者可能互為因果，或者一些其他的因素，例如肥胖或性激素結合球蛋白，也能在兩者的關係中扮演重要的角色。 過去相關的臨床研究，主要研究的對象是已經診斷為第二型糖尿病的患者，其中大部分正在接受糖尿病的治療。糖尿病前期是一種血清葡萄糖濃度已經上升，卻未達到糖尿病的

診斷標準的狀態。在許多研究中，它已被認為是心血管疾病和腎臟疾病的風險因子，這讓我們也想研究糖尿病前期的男性是否也有較高的睪固酮低下的風險，釐清這個問題有助於了解：(一）澄清睪固酮缺乏在第二型糖尿病的發展中的角色; (二）辨識適合睪固酮替代療法的潛在對象，並進行下研究針對這些患者給予睪固酮補充是否可以減少其演進至第二型糖尿病的機會，或預防心血管疾病。 另一方面，文獻上極少討論治療第二型糖尿病是否可逆轉睪固酮缺乏的狀況。根據統計，約有四分之一的糖尿病患者是屬於未診斷與未治療的，這個族群的血清睪固酮濃度很少被報導過，研究這群病人的血清睪固酮濃度有助於進一步闡明睪固酮缺乏與胰島素抵抗之間的因果關係。

最後，用於研究睪固酮缺乏與葡萄糖耐受不良之間的關係的動物模型尚未被建立。雖然大鼠或小鼠是最廣泛被應用於各個醫學研究領域的動物模型，但是以往關於睪固酮缺乏之大小鼠的代謝特徵的研究結果是相互矛盾的。因此，我們的研究也評估閹割雄性大鼠是否適合作為研究睪固酮缺乏與葡萄糖耐受不良和代謝症候群相關研究的動物模型。研究方法臨床研究：不同階段第二型糖尿病男性患者睪固酮缺乏的盛行率及危險因子這是一個橫斷面的研究。我們從臺灣大學附設醫院健康管理中心的資料庫收集資料，收集1,306位於2009年接受性激素檢測的男性。所有研究對象均完成一份自填的問卷，用來收集他們的基本資料和病史，所有研究對象均經內科醫師看診，且做一

次詳細的身體檢查。每個研究對象均接受兩次血液採集：第一個樣本是禁食一夜後在早上8點和10點之間收集，用來測定空腹血糖、男性賀爾蒙和其他血清生化資料；第二個樣本是收集午餐後兩小時的血液，用來測量的餐後血糖值。總睪固酮與性激素結合球蛋白的濃度由化學發光微粒子免疫分析進行測定，並利用Vermeulen公式計算出游離睪固酮。總睪固酮低下的定義為總睪固酮水準小於300毫微克/分升，和游離睪固酮低下的定義為小於6毫微克/分升。糖尿病的標準為：(一)病人有之前已診斷出糖尿病(已知糖尿病患者)，或(二)血糖變數達到糖尿病標準(新診斷糖尿病患者)：空腹血糖大於等於126毫克/分升，餐後2小時的血糖大於等於200

毫克/分升，或糖化血紅蛋白大於等於6.5% (Association 2012)。糖尿病前期的診斷標準需滿足以下條件：(一)空腹血糖100-125毫克/分升，(二)餐後2小時的血糖140-199毫克/分升，或(三)糖化血紅蛋白5.7% - 6.4%。藉由上述資料，我們將所有1,306按血糖及過去疾病史將其分類為正常血糖耐受性、糖尿病前期、新診斷糖尿病、已知糖尿病等各組，我們比較各組的血清睪固酮濃度及睪固酮低下之盛行率，並使用邏輯回歸分析，校正年齡、身高體重指數、腰圍、代謝症候群等可能的干擾因子。基礎研究：評估去勢大鼠是否可以用於睪固酮缺乏與葡萄糖耐受不良相關的研究 本實驗採用成年雄性Spra

gue Dawley（SD）大鼠(週齡10-12週；體重300到350公克）。將大鼠隨機分組（每組約6-8隻）：假手術對照組、去勢組、去勢後注射低劑量睪固酮組 (每週注射丙酸睪固酮，每公斤0.5毫克)、中劑量組 (每週注射，每公斤2毫克)和高劑量組 (每週注射，每公斤8毫克)。所有的大鼠餵食標準飲食。每隻大鼠的葡萄糖耐受性試驗共進行兩次，分別在第8週和16週。首先大鼠隔夜禁食16個小時，試驗從上午8時開始葡萄糖耐受性試驗，在時間0分鐘以及在15，30，60，90，和120分鐘分別採血進行測量。繪製每個時間點的血糖濃度圖，以及計算各組大鼠血糖濃度曲線下的面積（AUC）。另外在0和15分鐘採集兩個

血液樣本，作為空腹和葡萄糖誘導之後的胰島素濃度分析。大鼠在第16週做完腹腔葡萄糖耐受性試驗後立即犧牲，切除胰臟和部分的內臟脂肪，將胰臟附近的脂肪去除後秤重，將胰臟進一步分為三個部分：頭段、中段、尾段。所有的組織（胰腺和內臟脂肪）進行石蠟包埋，且切下5 µm厚的切片用蘇木精和伊紅染色。部分的胰臟利用胰島素的抗體去染β細胞，這些切片用來進行脂肪細胞的尺寸的測量、胰臟形態檢查、β-測量細胞量。結果臨床研究：不同階段第二型糖尿病男性患者睪固酮缺乏的盛行率及危險因子 1306位的男性受試者中，有577（44.1%）位是血糖正常、543（41.5%）位是糖尿病前期、186（14.4%）位是糖尿病。糖尿病

前期的男性，在調整年齡後總睪固酮低下的勝算比為1.87（95%信賴區間[CI]：1.38-2.54），而糖尿病患者的勝算比為2.38（95%信賴區間：1.57-3.60）。糖尿病前期之男性的勝算比，在進一步校正身體質量指數、腰圍、代謝症候群組成的因子和代謝症候群的多變數分析下仍然顯著，在調整代謝症候群之後，其總睪固酮低下的勝算比為1.49（95%信賴區間：1.08-2.06），幾乎等於糖尿病患者的勝算比1.50。　在診斷為糖尿病的186位患者中，有81位為新診斷的糖尿病患者，105位為已知糖尿病患者。已知糖尿病患者的年齡較大，有較高的舒張壓和更高的空腹血糖濃度。兩組的總睪固酮的中間值為（358

[ 155 ] ng/dl vs 363 [ 154 ] ng/dl，P = 0.68），游離睪固酮的中間值為（7.2 [ 2.5 ] ng/dl vs 7.4 [ 2.4 ] ng/dl，P = 0.84），性激素結合球蛋白的中間值為（27.3 [ 22.3 ] nmol／L和28.7 [ 14.9 ] nmol／L，P = 0.46），兩組間沒有顯著的差異。在新診斷和已知第2型糖尿病組，其總睪固酮低下的患病率分別為28.4%和26.7%，游離睪固酮低下的患病率分別為21%和19%。新診斷和已知的第2型糖尿病總睪固酮低下的危險因子類似，包括糖化血紅蛋白≥7%、性激素結合球蛋白＜20 nmo

l / L、BMI≥27公斤/米2、腰圍≥90釐米、三酸甘油酯≥150毫克/分升、尿酸≥7毫克/分升，與代謝症候群。相較於PSA小於1毫微克/毫升，PSA≥2.5毫微克/毫升為保護因子。基礎研究：評估去勢大鼠是否可以用於睪固酮缺乏與葡萄糖耐受不良相關的研究 睪丸切除術導致血清中睪固酮幾乎消失，大鼠在去勢兩周後，血清睪固酮都低於10毫微克/分升，與假手術對照組相比，低或高劑量睪固酮的補充組，在第8和16週，其大鼠有顯著較低或高睪固酮濃度。初始體重各組之間是相似的，但之後去勢大鼠相較於假手術對照組相比，體重明顯變輕。對去勢大鼠補充睪固酮後體重增加，超過去勢大鼠，但低於假手術對照組。去勢大鼠和補充

睪固酮組的脂肪細胞大小顯著低於假手術對照組。第8周時，葡萄糖耐受性試驗的各組血糖曲線下面積表現無顯著差異。到第16周，去勢大鼠的血糖曲線下面積比較發現，去勢及去勢後補充低劑量睪固酮組的血糖曲線下面積顯著大於假手術對照組及補充中或高劑量的睪固酮組。在第8週與16週，無論是空腹或葡萄糖誘導的胰島素濃度皆與血清裡的睪固酮的趨勢相關，去勢大鼠比起假手術對照組有顯著較低的空腹和葡萄糖誘導的胰島素水準。無論是假手術對照組，去勢睪固酮或補充睪固酮狀態，皆不影響胰腺形態。結論 糖尿病前期會增加其總睪固酮低下的風險。此風險在調整身體質量指數後、腰圍、代謝症候群的組成因子或代謝症候群後仍然顯著。調整代謝症候群後

，糖尿病前期的男性族群，其總睪固酮低下的風險與糖尿病患者的風險幾乎相等，我們的研究顯示，糖尿病前期的男性也應要有常規的睪固酮檢測。新診斷第二型糖尿病的男性患者，其血清睪固酮濃度與睪固酮低下的盛行率，與已知第二型糖尿病的患者相似。在已診斷糖尿病的患者，糖化血色素與血清睪固酮呈現負相關。新診斷和已知第二型糖尿病男性患者總睪固酮低下之危險因子包括較高的糖化血色素、較低的性激素結合球蛋白、肥胖、高尿酸血症、高血糖症與代謝症候群；另外，上升的攝護腺特異抗原會降低睪固酮缺乏的風險。 基礎研究方面，我們的研究顯示，在經過十六週由去勢所引發睪固酮缺乏的狀態下，雄性大鼠的體重會降低，會有空腹血糖異常與葡萄糖耐

受不良的情況，這些血糖的變化起因於胰島素分泌減少所導致。反觀人類男性在缺乏雄激素的影響下，會導致肥胖，且因為胰島素敏感性降低而導致葡萄糖耐受性不良。當雄性大鼠被應用於睪固酮和代謝之間的研究時，應該將這些物種間的生理差異列入考慮。