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不同尺度下退潮後潮間帶灘地碳通量的時空變化

為了解決EMS japan to hk time的問題，作者林蔚任 這樣論述：

潮間帶灘地位於海洋與陸地的交界地帶，但在沿海碳通量中較少被量測。過去關於潮間帶灘地碳通量的研究主要集中於溫帶地區，低緯度地區潮間帶灘地研究較少。本研究利用密閉罩蓋法，第一部分於野外實地測量亞熱帶地區的金門潮間帶灘地碳通量，計算潮間帶灘地的年淨生產量，並比較潮間帶灘地最大總生產量(maximum gross primary production, GPPm)及總呼吸量(total respiration, TR)在島嶼尺度的時空變化。第二部分進一步整合分析臺灣海峽東、西岸共9處位於熱帶及亞熱帶潮間帶灘地碳通量測量結果，利用結構方程式模型找出區域尺度下，影響GPPm及TR的環境及生物因子的可能機

制及途徑。第三部分則比較在東亞緯度梯度上共7處潮間帶灘地碳通量的變化，找出GPPm及TR在緯度梯度間的主要影響因子。結果顯示，金門沿岸以泥灘地為主的潮間帶灘地GPPm呈現冬季高、夏季低的季節性變化，反之，以沙灘地為主的潮間帶灘地GPPm呈現相反的季節性變化，推測GPPm在不同底質顆粒的潮間帶灘地有不同的季節性變化，可能與光度和底土溫度有關。金門沿岸以泥灘地及沙灘地為主的潮間帶灘地之TR則呈現夏季高、冬季低的季節性變化，與潮間帶灘地消費者的季節性變化相同。底土粒徑是主要影響GPPm及TR的環境因子，底土粒徑較小的潮間帶灘地有較高的GPPm及TR。金門沿岸潮間帶灘地退潮後年淨生產量於2010年6月

至2011年5月期間為9.43 g C m-2 yr-1，但於2013年1月至12月期間則為-4.36 g C m-2 yr-1，顯示潮間帶灘地在沿海碳循環中並不是穩定的碳匯生態系統，年間差異推測與2013年潮間帶灘地的光照時間減少9%，造成年總生產量較少，而同時期潮間帶灘地大型底棲無脊椎動物較增加1.54倍，使得年呼吸量較高有關。由結構方程式模型整合區域尺度下9處潮間帶灘地結果發現，底土粒徑越小且粉泥黏土含量越高，底土蘊含的有機質含量較高，能透過增加潮間帶灘地初級生產者的光合作用效率，及透過增加潮間帶灘地消費者的呼吸速率，進而增加GPPm及TR。緯度梯度間潮間帶灘地GPPm及TR在冬季時會隨

著緯度增加而減少89% ~ 104%，但在夏季時緯度梯度間GPPm及TR的變化趨勢則不明顯。其中底土溫度是主要影響潮間帶灘地碳通量在緯度梯度間變化的因子。當底土溫度越高時，GPPm及TR會隨著底土溫度增加而增加，但超過最適溫度時，GPPm及TR則隨著底土溫度增加而下降。GPPm及TR的最適溫度分別為28.7°C及49.5°C。潮間帶灘地淨生產量在緯度梯度間平均值為0.236 ± 0.285 g C m-2 d-1，佔全球藍碳生態系淨生產量的10% ~ 20%，計算全球潮間帶灘地面積，潮間帶灘地在沿海碳循環貢獻碳匯量較小，僅有11.04 ± 13.32 Tg C yr-1。綜合本研究不同尺度下潮

間帶灘地碳通量的時空變化結果發現，在島嶼及區域尺度下，GPPm以泥灘地高於以沙灘地為主的潮間帶灘地，顯示底土粒徑是GPPm空間變化的影響因子。GPPm在熱帶、亞熱帶地區泥灘地呈現冬季高、夏季低的季節性變化，顯示在低緯度地區冬季潮間帶灘地退潮後底土溫度較接近GPPm的最適溫度；GPPm在熱帶、亞熱帶地區沙灘地的季節性變化與泥灘地的結果相反，可能因為在沙灘地的潮間帶灘地底棲微藻分佈在底土的透光層中，因為受到光度影響而形成夏季高、冬季低的季節性變化，顯示底土粒徑及溫度是影響GPPm時間變化的影響因子。TR在不同空間尺度下皆以在泥灘地為主的潮間帶灘地較高，顯示底土粒徑是TR空間變化的影響因子；TR在時

間變化上，低緯度潮間帶灘地呈現夏季高、冬季低的季節性變化，顯示底土溫度控制TR的季節性變化。在緯度尺度下，GPPm及TR僅在冬季皆會隨著緯度增加而遞減，夏季則沒有此趨勢變化，顯示冬季底土溫度在緯度間的梯度變化是主要時空變化的影響因子。本研究顯示潮間帶灘地碳通量在不同空間尺度的影響因素不同，生產力在島嶼或區域尺度以底土粒徑為主，但是緯度梯度則以溫度為主，但是不論尺度，溫度都是影響呼吸的主要因素。

醫院緊急醫療能力分級政策對緊急醫療結構、過程、結果品質及使用適當性之影響

為了解決EMS japan to hk time的問題，作者林志遠 這樣論述：

研究背景：我國緊急醫療相關政策先後完成了全國性緊急醫療服務輸送體系之急救責任醫院指定、緊急醫療區域網、急救責任醫院評定試辦及醫院緊急醫療能力分級政策(簡稱分級政策)，在國際緊急醫療政策的推動有其特殊性，有必要進行評估。研究目的：期望以實證健康政策分析與健康服務研究法，透過緊急醫療實證資料分析，來評估緊急醫療能力分級政策介入，對緊急醫療服務結構、過程、結果品質及使用適當性(appropriateness of use)之影響。研究問題：分級政策介入1.對提供緊急醫療服務醫院結構面的影響為何？2.對緊急醫療服務資源配置適當性影響為何？3.對時間敏感性重大疾病之診斷面、治療面及結果面品質之影響為何

？4.對時間敏感性重大疾病之就醫地點之選擇有何影響？對照護過程及結果品質影響為何？5.能否增加病患緊急醫療使用適當性？6.專家和民眾觀點之緊急醫療使用適當性測量有何差異？研究方法：本研究為政策介入前後比較研究法，以Aday與Andersen擴大行為模式及Donabedian醫療品質結構-過程-結果面評估模式為理論架構。研究資料取自具全國代表性樣本的國家衛生研究院提供之全民健康保險研究長期追蹤資料庫2005年百萬人承保抽樣歸人檔。衛生福利相關資料包括衛福部公告之急救責任醫院緊急處理能力分級評鑑結果。研究期間為2005年到2012年。自變項為醫院緊急醫療能力分級政策介入，期程分為試辦前期、急救責任

醫院評定試辦期(簡稱政策試辦期)及政策正式介入期。依變項為結構面、過程面與結果品質之改變。結構面品質變項包括時間敏感性重大疾病專科醫師人數及緊急醫療資源配置適當性之改變；過程面品質變項包括民眾就醫選擇(就近或適當就醫)，醫療服務提供者服務提供適當性(包括診斷、治療及處置)、上轉率及民眾使用急診之適當性；結果面品質變項為短期死亡率；為評估急診使用之適當性，本研究依緊急醫療使用過程及結果明確指標來修正紐約大學急診評估流程(New York University Emergency Department Algorithm, 簡稱NYU-ED algorithm)，以急診後30天內死亡做為急診醫療必

要性指標，來判斷病患使用緊急醫療的傷病急迫性、嚴重性與適當性。控制變項在醫院層次變項包括為醫院層級、檢傷一﹑二級占率及留觀率；病人層級之傾向因素則包括年齡與性別，使能因素為職業別、投保薪資及居住地，需要因素為共病指數及時間敏感性重大疾病；外部環境因素則包括居住地區都市化程度、地區醫療競爭度及是否為緊急醫療資源不足地區。研究對象以醫院為分析單位，探討緊急醫療服務提供醫院數、專科醫師人數變化及緊急醫療配置等；另外以病人為分析單位，以急診病患、急性缺血性腦中風、ST段上升急性心肌梗塞、敗血性休克及重大創傷四種時間敏感性重大疾病病患為樣本。資料處理流程分別以醫院及病人為分析單位。在醫院方面，因資料為加

密檔為辨識醫院緊急醫療能力分級醫院之名單結果，以醫事機基本資料檔含經緯度及醫院鄰近地區判定之；在病人方面則處理病人投保地、小病就醫地區判定居住地區，以分析病人就醫地點是否為就近就醫或適當就醫。統計分析方法：採描述性統計、依據變項尺度及是否重覆測量以羅吉斯迴歸分析或廣義估計方程式進行多變量分析(Generalized Estimating Equation, GEE)、以SAS causalmed程序探討分級政策介入與就醫選擇對緊急醫療過程及結果品質是否存在中介效果，並以操作特徵曲線(receiver operating characteristic curve, ROC curve)驗證急診使

用適當性方法。研究結果：1.分級政策介入後各時間敏感性重大疾病主責專科醫師之急診科、心臟外科及大內科總人數較政策試辦前呈現顯著增加，而心臟內科專科醫師、大外科專科醫師、神經內科專科醫師、神經外科專科醫師及非緊急醫療時間敏性專科醫師(復健專科醫師與職業專科醫師)無顯著統計變化。2.分級政策介入前後緊急醫療服務資源配置適當性無顯著變化，以系統過度準備居多，同時有朝向準備過度趨勢增加。3.分級政策介入對時間敏感性重大疾病之診斷面、治療面及結果面品質之影響：(1)急性缺血性腦中風結構影像學診斷使用率、施打血栓溶解劑、抗血小板用藥使用隨著分級政策正式介入期顯著提升，在上轉率及短期30天內死亡率的結果面無

明顯變化；(2)ST段上升急性心肌梗塞心電圖使用率、血管介入性治療、抗血小板用藥顯著提升，而血栓溶解治療顯著下降，可能受心導管介入品質改善之影響，上轉率有下降趨勢但沒有達到統計顯著，7天短期治療死亡率顯著下降；(3)敗血性休克致病原培養診斷及主要抗病原菌藥物治療，在政策介入前後無顯著變化可能因天花板效應，而敗血症組套乳酸檢查則呈現顯著增加，但中心靜脈導管使用呈現顯著下降趨勢，上轉率下降但未達到統計顯著，30天內死亡率，在政策試辦期較試辦前期顯著上升；(4)重大創傷政策介入後重大創傷搶救手術施行率及短期治療死亡率雖下降但未達統計顯著，上轉率與短期死亡率有下降趨勢沒有達到統計顯著。4.分級政策介入

只有對敗血性休克病患存在就醫選擇中介效果；依現有研究資料建議急性缺血性腦中風及ST段上升急性心肌梗塞患者採適當原則就醫，敗血性休克患者採就近原則，而重大創傷病患若需要立即接受緊急搶救手術處置則採適當原則，若沒有考量立即緊急搶救手術處置則以就近就醫原則。5.緊急醫療使用適當性：本研究以modified NYU-ED algorithm評估流程，最常用的急診使用適當性之內隱指標當作專家角度(professional perspectives)指標，加上過程面及結果面指標來校正modified NYU-ED algorithm稱為陽明修正紐約大學急診使用適當性分類流程(YM modified NYU

-ED algorithm)當作民眾觀點(patients’ perspectives)指標做為新的急診使用適當性評估，以急診就醫後30天的死亡當做預測變項，可以得到曲線下的面積(area under the curve)0.85滿意的結果。6.我國急診使用適當性依專家觀點為33.5％，運用本研究修正後的指標評估大幅提升為63.1％，為專家觀點的二倍。7.分級政策介入顯著提升民眾急診使用之適當性。研究限制：1.由於健保資料限制，本研究缺乏時間為導向的品質指標；2.為避免2012年全民健康保險急診品質提升方案的干擾，本研究只能做政策短期評估，效果未必能反應近年急診之品質。研究結論：醫院緊急醫療能

力分級政策介入對緊急醫療照護結構、診斷與處置過程品質與民眾緊急醫療使用適當性皆有顯著正向的提升效果，上轉率與短期死亡率雖呈現改善趨勢，未達統計顯著。政策建議：1.持續推動醫院緊急醫療能力分級政策，以改善照護品質。2.建議醫事司或健保署可運用本研究發展的急診使用適當性指標監控或鼓勵醫院提升急診使用適當性，進而減少急診使用之浪費。研究建議：1.除了時間導向品質指標外，建議發展更多面向的緊急醫療評估指標。2.持續探討緊急醫療配置指標，結合醫院緊急醫療能力分級與病患傷病需求，透過地理資訊系統，定期監測緊急醫療資源配置，並以小區域差異分析服務提供不足地區，以增進緊急醫療公平性。3.建議增加緊急醫療服務相

關質性研究，關注緊急醫療服務提供者之心身狀態及服務使用者如何定義緊急醫療狀態，以補量性研究之不足。4.持續探討與修正急診使用適當性指標，了解專家與民眾對緊急醫療狀況之認定與緊急醫療行為利用之差異。5.藉由資料的分析驅動實證健康政策的擬定，持續探討緊急醫療使用適當性之驅力與障礙，調整緊急醫療服務輸送。6.建議後續相關研究採用本研究發展的就近適當方法學。關鍵字：緊急醫療、醫院緊急醫療能力分級政策、時間敏感性重大疾病、健康服務研究、急診、品質、適當性、結構面品質、過程面品質、結果面品質、政策評估、使用適當性